泉丰政综﹝2016﹞29号

泉州市丰泽区人民政府关于泉州市悦豪

商务酒店“1·21”高处坠落

事故调查报告的批复

区安监局：

    你局《关于呈报泉州市悦豪商务酒店“1· 21” 高处坠落事故调查报告的请示》（泉丰安监〔2016〕号）收悉。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第一款之规定，现批复如下：

一、原则同意事故调查组对本起事故的原因分析和责任认定；

二、请你局以区安委会办公室的名义督促相关单位尽快落实事故防范措施和事故处理意见，并将处理情况及时上报，以便结案。

附件：泉州市悦豪商务酒店“1·21”高处坠落事故调查报告

                         泉州市丰泽区人民政府

                          2016 年3月15日

（此件主动公开）

附件

泉州市悦豪商务酒店“1·21”高处

坠落事故调查报告

丰泽区政府“1.21”高处坠落事故调查组

（2016年2月）

    2016 年1月21日 16时39分许，位于东海街道辖区泉州市悦豪商务酒店外立面清洗作业现场，发生一起一名作业人员高处坠落致当场死亡的事故。接到事故报告后，区安监局、公安分局等部门立即派员赶赴现场，并由区安监局、监察局、公安分局、总工会、东海街道办事处及鲤城区安监局等单位组成事故调查组，事故调查组邀请丰泽区人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、调查询问有关人员、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，认清了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及当事人相关情况

（一）事故单位概况

金凯利（泉州）装饰工程有限公司，登记地址位于泉州市鲤城区城西环路南9区5幢19号店（已搬离），法定代表人刘甲敬，股东系刘甲敬、王秀钗两人， 2013年 1月 16日 成立，经营范围为承接室内外装饰装修工程、园林绿化工程、保洁服务、家政服务等，没有办理装饰装修资质证书。

（二）相关单位情况

泉州市悦豪商务酒店有限公司，位于丰泽区津淮街2-6号劳模大厦，法定代表人陈清江， 2012年 8月 13日 成立，经营范围为住宿、KTV，中餐类制售。

（三）当事人情况

冯才金，男，39岁，汉族，贵州省兴义市人，无固定职业，2015年起，冯才金开始挂靠金凯利（泉州）装饰工程有限公司承接保洁施工业务。

汤洁，男，49岁，汉族，四川省岳池县人，在泉州地区从事高处作业，无持有高处特种作业资格证。 2016年 1月 20日 ，冯才金联系汤洁进行保洁施工作业，汤洁联系杨林、田建军、黄亚军一起同去。

杨林，男，38岁，汉族，四川省岳池县人，从事高处作业，无持有高处特种作业资格证。 2016年 1月 21日 ，经汤洁联系，一同前去泉州市悦豪商务酒店进行外立面保洁施工作业。

二、事故概况

（一）施工项目情况

2016年1月，泉州市悦豪商务酒店计划对酒店正外立面进行保洁，该酒店行政部经理宋平通过拨打114电话查询保洁服务公司，经114电话查询平台提供联系电话信息后， 1月 18日 下午，冯才金到泉州市悦豪商务酒店找宋平谈保洁施工业务，20日，冯才金提供金凯利（泉州）装饰工程有限公司营业执照复印件给宋平，以金凯利（泉州）装饰工程有限公司的名义与宋平签订《保洁施工协议》，保洁项目发包方为泉州市悦豪商务酒店，施工方为金凯利（泉州）装饰工程有限公司，双方约定施工内容为酒店正面外墙清洗及部分外墙补漆，承包方式为包工包料即由施工方提供所有保洁作业材料及所需设备，合同价为1.6万元，施工时间为 1月 21日 至 2月 1日 。签订施工协议后，冯才金组织汤洁等四人进场施工。

（二）操作方式

外立面高处清洗采用坐式吊绳清洁方法，即选择固定点将吊绳拴扎，将绳索顺着楼檐放到地面，施工人员运用吊板（绳）下滑到指定位置在高空悬挂中进行施工操作。

三、事故发生经过

2016 年1月21日 上午，冯才金带领汤洁、杨林、黄亚军、田建军等四人到泉州市悦豪商务酒店，并在现场将保洁施工内容告知汤洁等人后，便离开作业现场，汤洁等四人便开始在作业现场设置自己携带来的操作绳、水管等作业工具，开始进行保洁作业。约16时，酒店正面外墙体的清洗作业基本完成，为清洗酒店外立面悬挑玻璃窗，由酒店工作人员打开10楼走廊窗户。由杨林翻越到窗外悬挑处（该处横向安装4根不锈钢栏杆），将绳索栓扎在第2、3根处，并向上缠绕在第1根上垂放至地面。至16时39分许，杨林清洗完该层玻璃，翻越不锈钢栏杆坐到吊绳座板欲下滑至9层窗外进行清洗玻璃，当杨林坐上座板后（未系好座板卸扣），10楼处吊绳栓扎的第1、2根不锈钢横杆受力后栏杆两端与墙体连接处突然断开，吊绳顿时下坠，杨林身体失衡，从座板上抛出坠落至地面，当场死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，死者杨林、男、汉族、38岁、四川省岳池县人、普工，目前事故善后赔偿问题尚在处理之中。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

死者杨林安全意识淡薄，未持有高处特种作业操作证上岗，在没有佩戴安全帽、安全带等防护用品及系好座板卸扣的情况下从事高处作业，对作业场所存在的危险因素预见不足，将高处作业工作绳栓扎在不牢固的不锈钢横杆上，酿成事故发生。

（二）间接原因

1.冯才金挂靠金凯利（泉州）装饰工程有限公司承揽保洁施工业务，非法组织施工，安排没有高处作业资格人员进行高处作业，作业现场未落实安全防护措施。

2. 金凯利（泉州）装饰工程有限公司不具备高空作业安全生产条件和建筑装修装饰相应资质，其法定代表人刘甲敬将公司营业执照、公章出借冯才金，为冯才金非法承揽业务提供便利，且挂而不管，致使作业现场安全管理失控，安全措施没有落实。

3.泉州市悦豪商务酒店没有开展外立面高空清洗作业现场安全生产隐患排查治理，对外来作业人员进入本酒店发包项目从事危险性大的高处作业安全管理缺失，未能协同施工方落实作业现场安全防范措施。

六、事故性质

经调查原因分析，本起事故属一般生产安全责任事故。

七、事故责任及处理意见

（一）死者杨林安全意识淡薄，无证上岗从事特种作业，在没有佩带安全帽、安全带及系好座板卸扣的情况下进行高处清洗作业；并将操作绳栓扎在不牢固的不锈钢横杆上，致不锈钢横杆受力后与墙体连接处断开，不慎高处坠落，酿成事故发生，对本起事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

（二）冯才金采取挂靠方式以他人名义承揽高空施工业务，不具备相应安全生产条件，非法组织施工； 1月 21日 ，组织无高处特种作业持证人员在泉州市悦豪商务酒店进行高空清洁作业，且未在作业现场落实安全防护措施，致使事故发生，对本起事故发生负有主要责任，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

（三）刘甲敬作为金凯利（泉州）装饰工程有限公司法定代表人，将公司营业执照、公章出借冯才金，为冯才金非法承揽业务提供便利，且挂而不管，致使作业现场安全管理失控，安全措施没有落实，酿成事故发生，在事故发生后，拒不到场接受事故调查，对本起事故发生负有主要责任，建议由丰泽区公安分局、安监局进一步调查处理。

（四）金凯利（泉州）装饰工程有限公司不具备高空作业安全生产条件和建筑装修装饰施工资质，未经批准擅自从事相关经营活动，致使作业现场安全管理失控，对本起事故发生负有重要责任，建议由丰泽区安监局依照相关规定予以处理。

（五）泉州市悦豪商务酒店将酒店外立面清洗和油漆修补作业项目发包给不具备相应安全生产条件和建筑装修装饰资质的单位，没有开展外立面高空清洗作业现场安全生产隐患排查治理，对外来作业人员进入本酒店发包项目从事危险性大的高处作业安全管理缺失，未能协同施工方落实作业现场安全防范措施。对本起事故发生负有管理责任，建议由丰泽区安监局依照相关规定予以行政处罚。

八、防范措施建议

（一）金凯利（泉州）装饰工程有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格遵守《安全生产法》《公司登记管理条例》等有关法律法规规定，严格落实企业安全生产主体责任，要建立健全安全生产责任制和安全管理制度；要规范公司登记行为，严禁出借公司营业执照，严禁未经批准擅自开展相关经营活动。同时，要积极做好事故善后理赔抚恤工作，维护社会安定稳定。

（二）泉州市悦豪商务酒店亦要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全并严格实施安全生产各项规章制度；要加强对进入酒店区域内从事生产作业行为的安全管理，不得将生产经营项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位和个人；强化对外来作业人员的安全教育和管理，督促落实作业现场各项安全防范措施，确保安全生产。同时，要积极做好事故善后理赔抚恤工作，维护社会安定稳定。

（三）鲤城区、丰泽区住建、工商等行政主管部门要加强对辖区内生产经营主体的监督检查，督促指导企业依法开展生产经营活动，建立健全安全生产规章制度，落实各项安全防范措施；要严厉打击出租、出借证照、无资质承揽施工业务等非法违法行为，维护市场经营活动秩序。