行政复议申请书

　　申请人：（姓名）性别     出生年月                         

　　住所（联系地址）       电话                        

　　被申请人：（名称）   

　　行政复议请求

　　事实和理由  

　　此致                         

　　（行政复议机关名称）                       

　　附件：

　　1、申请书副本一份

　　2、申请人身份证明材料复印件

　　3、其他有关材料一份

　　4、授权委托书（有委托代理人的）                        

　　申请人（签名或者签章）：

　　年月日