行政复议申请书

　　（法人或者其他组织名称）                        

　　住所（联系地址） 邮政编码  电话                        

　　法定代表人或者主要负责人（姓名）  职务

　　委托代理人：（姓名）电话                        

　　被申请人：（名称）        

　　行政复议请求

　　事实和理由

　　此致

　　（行政复议机关名称）         

　　附件：

　　1、申请书副本份

　　2、申请人身份证明材料复印件

　　3、其他有关材料份

　　4、授权委托书（有委托代理人的）                        

　　申请人（签名或者签章）：

　　（申请行政复议的日期）年月日