（法人或者其他组织名称）                        

 住所（联系地址） 邮政编码  电话                        

 法定代表人或者主要负责人（姓名）  职务

 委托代理人：（姓名）电话                        

被申请人：（名称）        

行政复议请求

事实和理由

此致

（行政复议机关名称）         

附件：

    1、申请书副本份

    2、申请人身份证明材料复印件

    3、其他有关材料份

    4、授权委托书（有委托代理人的）                        

                                   申请人（签名或者签章）：

                            （申请行政复议的日期）年月日